No dia 07 de dezembro de 2010, nas primeiras horas da manhã, uma notícia veiculada na televisão chamou minha atenção imediatamente: a morte de uma menina de 7 anos decorrente da aplicação de vaselina líquida no lugar de soro fisiológico. Imediatamente me lembrei de um episódio ocorrido em um hospital de Belém em que um paciente recebeu fentanila no lugar de diazepam porque as ampolas eram quase (quase mesmo!) idênticas.
Como no mercado farmacêutico há produtos com embalagens praticamente idênticas e no sistema de saúde os profissionais comportam-se, em muitos casos, como funcionários de uma fábrica, realizando funções mecânicas e repetitivas com baixa reflexão, porque objetivo é receber o salário no final do mês e contribuir para a maximização dos lucros do setor, o (in)evitável acaba acontecendo: o erro de medicação.
Quantas pessoas morrem ou têm sequelas terríveis resultantes da negligência ou imprudência de alguns "profissionais" de saúde? Quantas mortes decorrem de um erro de medicação?
A ausência de dados estatísticos fidedígnos alia-se ao cenário pessimista da formação superior em saúde no Brasil. Embora tenha crescido o número de cursos superiores em todas as regiões do país, a qualidade de muitos deixa a desejar.
Os erros de medicação ocorrem diariamente nos serviços de saúde, nas comunidades e nas famílias. São multifatoriais e multifacetados. O mais chocante nesse tipo de evento decorrente do uso de medicamento é que, diferentemente das reações adversas e alérgicas, são EVITÁVEIS.
Para evitar os erros de medicação, os profissionais de saúde e as instituições devem estimular o reconhecimento do erro, por meio de relatos não punitivos, e o desenvolvimento de estratégias de prevenção.
Embora tenha sido publicado em 2005, o texto da profa Lenita Wannmacher intitulado Erros: evitar o evitável é uma boa leitura para quem quer começar a entender melhor o assunto. Visite o link http://vsites.unb.br/fs/errodemedicamentos.pdf.
Vamos perder o medo de falar sobre o erro. Assim podemos evitá-lo!
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